Stichting BREIN
Siriusdreef 22-28
2132 WT Hoofddorp 

Geachte heer Kuik,

Met verwijzing naar artikel 35 van de Wet bescherming persoonsgegevens wil ik graag binnen vier weken van u weten of u mijn gegevens verwerkt. Als dat het geval is, verzoek ik u mij binnen vier weken een overzicht van de gegevens te geven. Ik verzoek u ook inlichtingen te verstrekken over het doel van de verwerking(en), de  ontvangers van de gegevens en over de herkomst van de gegevens. 

Als u met het oog op de vaststelling van mijn identiteit behoefte heeft aan een kopie van een rijbewijs, paspoort of ander identiteitsbewijs, ben ik bereid u deze te verstrekken.

Hoogachtend,

[naam]

[geboortedatum]

[adres]

[postcode en woonplaats]